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QUESTIONNAIRE PROPOSITION

1 - IDENTITE DU PROPOSANT

RAISON SOCIALE : ……………………………………………………………………………………………...

ADRESSE DE LA SOCIETE :……………………………………………………………………………………

ADRESSE DE CORRESPONDANCE :…………………………………………………………………………

FORME JURIDIQUE : ……………………………………………………………………………………………

NUMERO SIREN / SIRET………………………………………CODE NAF…………………………………..

DATE DE CREATION………………………….. DATE DEBUT ACTIVITE PALETTES :…….………..……

NOMBRE DE SALARIES / MASSE SALARIALE

DERNIER EXERCICE

EXERCICE EN COURS

EXERCICE A VENIR

   

2 – ACTIVITES

LOCATION PALETTES FABRICATION PALETTES RECYCLAGE PALETTES

CHIFFRE D’AFFAIRES

DERNIER EXERCICE

EXERCICE EN COURS

EXERCICE A VENIR

   

sinistres Antecedents SUR 5 ANS + ANNEE EN COURS

CIRCONSTANCES

DATE DU SINISTRE

Montant réclamé / réglé par l’ASSUREUR

   
   
   

3 – ASSUREUR RESPONSABILITE CIVILE EN COURS

COMPAGNIE………………………………………..NUMERO DE POLICE………………………………….

DATE D’EFFET……………………..…CAPITAUX ASSURE RC PRODUITS € …………………..……….

  • JOINDRE UNE COPIE DU TABLEAU DE GARANTIES

DATE D’EFFET SOUHAITEE………………………… ( ECHEANCE ANNUELLE 01.01)

Le proposant :

  • déclare sincères et, à sa connaissance, exacts les renseignements fournis ci-dessus et certifie qu'ils ne comportent aucune restriction de nature à induire l'Assureur en erreur dans l'appréciation du risque proposé,
  • accepte, en conséquence, que le présent questionnaire serve de base au contrat ou à l'avenant qu'il désire souscrire et en fasse partie intégrante,
  • reconnaît avoir été informé :

  • que toute réticence, fausse déclaration ou inexactitude dans les réponses aux questions qui précèdent, entraîne les sanctions prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités ou résiliation du contrat) du Code des Assurances,

  • qu'il peut demander à l'Assureur communication et rectification de toute information le concernant, qui figurerait sur tout fichier à usage de la société. Ce droit, prévu par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, peut être exercé auprès du Département "Communication"de l’Assureur.

Fait à……………….……. ……………..DATE ………………….………SIGNATURE / CACHET

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